sur le états limites en psycho-pathologie

Publié le 9 juin 2005 par Petio

Les Etats Limites

Pour beaucoup d’auteurs français il semble que ce terme d’état limite à été introduit par Bergeret dans les années 70, mais il est apparu très antérieurement. Jean Bergeret a le plus travaillé sur les états limites.

L’ensemble des cliniciens s’accorde pour reconnaître qu’il existe un nombre important de patients correspondant ni à la structure névrotique et ni à la structure psychotique, mais ayant des symptômes appartenant dans les deux tableaux. S’il y a depuis une 20aine d’années beaucoup de travaux cliniques sur les états limites, c’est que les psychanalystes ont vu apparaître de plus en plus de patients qui ne correspondait à aucun cadre dans leurs cabinets. Les conceptions théoriques sont multiples et également les descriptions cliniques de ses patients sont hétérogènes. Les auteurs mettent l’accent sur l’un ou l’autre trait de personnalité, mais en effet il existe une réalité clinique très diverse.

Historiquement, le sujet état limite a été considéré de 3 manières :

- soit comme un psychotique masqué

- soit comme un névrotique atypique

- soit comme une organisation spécifique

1° Historique

Le terme d’état limite est apparu en 1884 dans la littérature anglo-saxonne et à été introduit pas un auteur nommé Hugues, il parlait de « border line ». Hugues : « L’état frontière (border line) de la folie comprend de nombreuses personnes qui passent leur vie entière au près de cette ligne tant tôt d’un côté, tant tôt de l’autre »

Le terme de border line n’a pas tout de suite été adopté, et le concept c’est développé des années plus tard avec 2 approches :

- Approche franco-germanique catégorielle (elle définit l’état limite comme une catégorie entière)

- Approche anglo-saxonne descriptive, qui va se centrer sur la recherche de symptômes de ces patients

Dans ces 2 approches, 2 courants vont travailler parallèlement :

- Le courant de la clinique psychiatrique

- Le courant psychanalytique

La psychiatrie européenne a d’abord maintenu ce type de trouble dans le champ des schizophrénies. Puis en Allemagne, on les inclut dans la notion de personnalité psychopathique. Les premiers travaux anglo-saxons sont réalisés par des psychanalystes, le terme de Border Line aux états unis aurait d’abord désigné le tableau clinique associant des symptômes physiques et des symptômes psychiques. Puis aux états unis, le terme de border line tombe dans l’oubli, jusqu’en 1934 ou un psychanalyste nommé Stern le reprend, pour décrire des sujets ni psychotiques, ni névrotiques, mais marqués par un sentiment permanent d’insécurité, qui entraîne une anxiété intense devant toute désapprobation. Stern souligne que se pose pour ces patients la question d’une cure psychanalytique. En effet, les interprétations dans le cadre de thérapie sont perçues comme des critiques et bloquent le courant associatif. Par ailleurs, Stern met également l’accent sur une grande défaillance de l’estime de soi et il la rapporte à une sévérité d’une blessure narcissique, qui serait liée à des carences affectives maternelles et à une rigidité de la personnalité. Les travaux psychanalytiques ultérieurs se sont poursuivis et on a développé d’autres concepts, mais ils sont restés assez proches. P.ex. Hélène Deutsch, qui va décrire des personnalités « as if » ou encore Winnicott qui va parler de « faux self ».

Ces personnalités semblent caractérisées par une fausseté de l’attitude. Malgré de bonnes compétences émotionnelles et cognitives avec une absence apparente de symptômes en dehors des décompensations, décompensations qui sont elles marquées par des épisodes dépressifs. Ces auteurs notent donc que ces personnalités ont une allure extérieure de normalité, mais que leur comportement extérieur est simplement mimique, elles font comme si. C’est-à-dire, qu’elles présentent une grande capacité d’indentification avec les personnalités avec lesquelles elles entrent en contact. Deutsch parle d’acteurs bien rodés, voués à l’imitation, qui s’épuisent dans la recherche de leur identité. Par ailleurs, ces personnes semblent marqués par une absence de chaleur affective authentique.

En parallèle, de ces travails psychanalytiques de Deutsch, des recherches cliniques vont se développer sur les états limites. Certains auteurs au milieu du 20^ième siècle vont dire qu’il s’agit d’une défense névrotique de la personnalité, d’autres qu’il s’agit d’un mode de défense psychotique.

En suite, tout un courant va essayer de les différencier des psychoses. Et enfin, dans les années 60, une nouvelle conception s’élabore, et considère les états limites comme ni psychotiques, ni névrotiques, mais comme une forme intermédiaire entre les deux, avec son originalité spécifique.

En 1960 à Genève, Gressot va souligner leur extrême fréquence. Il l’a définit comme une entité à part entière et insiste, lui, sur les symptômes de types psychotiques, remarquant les tendances dissociatives au sein du moi, retentit sur les relations avec autrui et qui entraîne d’autres dérivés, tel que le sentiment de dépersonnalisation.

En 1963, Modell donne des états limites une image assez illustrative, il va les comparer à des porcs-épics : « Dormis assez près de ces congénères pour prendre au contact de leur corps la chaleur dont il a besoin, tout en maintenant une distance suffisante qui lui évite d’être percé de leurs piquants »

En 1968 à Chicago, Grinker réalise la première approche d’ensemble de la sémiologie des états limites, qui identifie les syndromes border line par 4 composantes fondamentales :

- L’agressivité comme principal ou seul affect que le sujet soit capable d’éprouver

- Des troubles dans les relations affectives qui sont du type dépendant, anaclitique

- Un trouble de l’identité

- La tendance à la dépression, mais pas du type mélancolique, elle est surtout liée à un sentiment de solitude

Gunderson a réalisé depuis 1975 de nombreux travaux pour dégager depuis l’ensemble de la littérature, les traits les plus spécifiques de la personnalité border line. Il en a retenu 6 :

- L’impulsivité

- Les actes auto agressifs répétés

- Les affects dysphoriques chroniques

- Les distorsions cognitives transitoires

- Les relations interpersonnelles intenses et instables

- La peur chronique d’être abandonné

Ces critères vont influencer les classifications du DSM3R et encore plus fortement du DSM4.

2° Sémiologie de la personnalité Border Line dans le DSM4

Dans le DSM4, on trouve la définition de la personnalité border line dans l’axe 2, qui décrit plusieurs troubles de la personnalité. Cette description du DSM4 est une relativement bonne description de ce qu’il y a de commun dans l’ensemble des descriptions cliniques.

La personnalité border line y est caractérisée par 4 composantes :

1- L’instabilité et l’excès dans la vie affective qui concerne à la fois les autres et le sujet lui-même. Dans les relations interpersonnelles, elle se manifeste par de relations discontinues et contradictoire. Les représentations des autres oscillent constamment entre idéalisation et dévalorisation, de même que les représentations qu’il a de lui-même. C’est-à-dire, que les images ne peuvent être ambivalentes, elles sont soit tout bonnes, soit tout mauvaises, et ceci successivement. L’image de soi est en alternance ou fortement péjorative, ou extrêmement favorable, voir mégalomaniaque.

2- Une impulsivité qui se manifeste par des colères inappropriées et des conduites auto agressives.

3- Un déficit narcissique avec des sentiments permanents de vide et d’ennuie et des efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.

4- Des épisodes transitoires d’allures psychotiques. P.ex. une idéation persécutrice ou des symptômes de type dissociatif.

La CIM10 a adopté à peu près la même définition, sauf en ce qui concerne les épisodes de type psychotiques, qui n’y sont pas inclus. Dans la CIM10, la personnalité border line est considérée comme un sous type de la personnalité émotionnellement labile.

Il existent plusieurs autres définitions cliniques sémiologiques de la personnalité limité, variant beaucoup selon les autres.

A propos de la définition du DSM, il faut noter 2 choses :

- D’une part, ces critères du DSL englobent de nombreux sous groupes d’états limites hétérogènes avec des symptômes très divers

- D’autre part, en comparaison à l’approche française, l’approche américaine met beaucoup plus l’accent sur l’impulsivité, l’instabilité, les passages à l’acte. Les auteurs français mettent plus l’accent sur les failles narcissiques et les troubles d’ordre narcissique.

3° Tableau Psychopathologique

Il faut noter que dans l’approche française sont employé 2 termes pour décrire ce type de troubles :

- Terme de personnalité limite

- Terme d’état limite

Qui caractérisent 2 formes d’intensité de ces traits de personnalité, dont il existe plusieurs degrés de gravité. Le terme de personnalité limite désigne le plus souvent des traits de personnalité qui peuvent handicaper le sujet, sans l’empêcher d’avoir une bonne intégration sociale. Le terme d’état limite désigne un tableau plus grave, qui entraîne des troubles du comportement, une inadaptation sociale et une vie affective très perturbée.

N’importe quel type de symptôme peut se manifester chez ce type de patients, donc névrotique ou psychotique de façon transitoire. Mais ils n’ont pas la même fonction, ni le même sens que dans une névrose ou une psychotique.

Les symptômes d’allure névrotique ne sont pas associés aux caractéristiques des structures névrotiques (P.ex. la vie fantasmatique riche, le sens symbolique de ses symptômes) Ces symptômes pseudo névrotiques peuvent être de tout type :

° Phobique (du regard, de la foule) avec une tonalité persécutive, ce qui va dans le sens d’une faille narcissique.

° Obsessionnel p.ex. rituels, qui sont très rationalisées froidement et qui n’entrent pas dans la lutte contre.

° Conversion hystérique mais sans érotisation, sans fantasmation

L’existence de symptômes de type psychotique a fait qu’on a pendant longtemps confondu l’état limite avec la psychose.

Chez les états limite ces symptômes psychotiques sont atypiques, transitoires. Ils vont survenir dans des contextes affectifs et interpersonnels qui sont source d’anxiété intense pour le sujet. On rencontre essentiellement des idées de persécution, des troubles de la perception (illusion, hallucination) ou encore des symptômes dissociatifs.

Caractéristiques du fonctionnement psychique :

1° Tous les auteurs mettent en évidence l’existence de failles narcissiques sévères avec un

sentiment d’identité fragile, une immaturation et la persistance de l’omnipotence d’une

sorte de toute puissance infantile (mégalomaniaque) et c’est ceci qui conduit à ces fluctuations constantes de l’estime de soi. Cela se traduit également par une intolérance aux frustrations, à la moindre critique ou au moindre échec qui conduit à l’effondrement narcissique du sujet. Il faut être parfait, mais parfait sur le plan narcissique (pas au sens obsessionnel). Le risque constant de dévalorisation explique le besoin de sources externes d’estime de soi, d’apports narcissiques extérieurs qui vient combler/remplir les failles du sujet et ceci explique également la crainte de ne pas être aimé par les autres et d’être abandonné.

2° L’angoisse, tous les auteurs psychanalystes la considèrent comme différente de l’angoisse

névrotique. Il s’agit de la peur de la perte de l’objet d’amour. Angoisse de type inconsciente. Quant à l’anxiété comme symptôme, elle est aussi assez fréquente, elle se manifeste à n’importe quel moment sans rapport directe avec des circonstances déclenchantes. Le plus souvent c’est une angoisse flottante c’est-à-dire : diffuse, non liée à des objets/représentations particulières, ce qui rend impossible sa maîtrise et ce qui entrave également les possibilités de préserver d’autres structures de la vie psychique. L’angoisse peut aussi ce manifester par des crises aigues avec des manifestations somatiques.

3° La pauvreté et la crudité de la vie imaginaire : Ce critère, n’apparaît pas dans les

classifications comme symptôme, comme il n’est pas objectivement observable, mais il se voit assez facilement dans l’entretien clinique. Les états limite présentent des défaillances importantes de l’imaginaire, de la capacité à fantasmer, à imaginer, à créer, à rêver. La vie fantasmatique et la pensée sont pauvres. Le sujet ne peut atteindre une pensée nuance et ambivalente. Tout ceci se voit dans les entretiens cliniques par la pauvreté d’association, la brièveté des réponses, une faible aptitude à la rêverie. Cette vie fantasmatique pauvre se caractérise aussi par sa crudité. Qui témoigne d’une vie pulsionnelle chaotique et intense, difficile à contenir. Cela peut se voir dans l’entretien par l’apparition d’images crues, violentes. Le sujet limite dispose de beaucoup moins de mécanismes de défense que le sujet névrotique, qui permettent de nuancer les pensées/les affects. Il y ainsi au niveau de la pensée oscillation d’une représentation à une autre, opposée. Oscillation d’un affect à son contraire, 5 minutes après. Les affects sont instables et mal adaptés aux situations.

4° La mauvaise qualité des relations interpersonnelles, qui se situent entre 3 pôles :

- une dépendance à l’autre, avec recherche d’étayage et intolérance à la solitude

- une hypersensibilité affective

- un déni de l’angoisse de séparation qui est pourtant massive. Cela peut se traduire

cliniquement par une recherche de solitude pour ne pas se risquer dans un engagement avec l’autre.

5° L’impulsivité, ce manque de contrôle infiltre les comportements et les affects et imprègne

les relations interpersonnelles d’agressivité. Cette agressivité s’exprime librement, intensément, elle n’est pas contenue, n’est pas symbolisée par le sujet. Elle est source de passage à l’acte brusque, de comportements violents sans justifications. De réactions de colère non appropriées aux circonstances. C’est cette impulsivité aussi qui donne lieu aux conduites auto agressives, conduites à risque, état d’ivresse, auto mutilations, et tentatives de suicide très fréquentes.

6° La fréquence des conduites addicitves, de dépendance avec ou sans produits toxiques. Il

s’agit là d’une caractéristique surtout mise en évidence ces dernières années. Les prises de drogue, les prises d’alcool ont pour visée de combler le malaise interne. Combler les sentiments de vide, les sentiments d’incomplétude. Il y a très souvent recherche d’états d’ivresse, d’euphorie, de désinhibition et les effets des produits vont servir à renarcissiser le sujet et donner un sentiment de plénitude et aussi d’omnipotence.

7° Les troubles dépressifs. Pour certains auteurs, ces troubles sont le syndrome central de la

sémiologie (p.ex. Bergeret). Cette dépression limite a des caractéristiques particulières, elle n’est pas marquée par du ralentissement psychomoteur ou les idées dépressives classiques de culpabilité, d’anxiété ou de douleur morale. Ici, ces états dépressifs, se caractérisent essentiellement par des sentiments de vide, d’ennuie, de morosité ou d’irritabilité. Il va de plus y avoir un sentiment d’asthénie (fatigue) psychique, de perte d’élan vital, d’inutilité et le principal affect de ces dépressions est celui de la honte. La encore s’expriment les sentiments de dévalorisation et de perte d’estime de soi intense. Les tentatives de suicide y sont très fréquentes, correspondant soit à un acte auto agressif, soit à un désir narcissique de fuite hors de la réalité et hors du temps.

4° Explication psychopathologique

La conception de Bergeret : il fait l’hypothèse d’une lignée psychogénétique distincte dès l’origine des 2 lignées structurelles classiques (Névrose et Psychose). Pour Bergeret, on ne peut pas parler de structure, car il s’agit d’une lignée encore inachevée, encore assez souple et qui présente plusieurs possibilités d’évolutions.

Il y a plusieurs temps de formation de cette lignée :

1^er temps : Bergeret fait l’hypothèse d’un traumatisme initial, qu’il appelle

« traumatisme désorganisateur précoce », il se serait produit quand le moi est déjà en voie de constitution mais que les défenses ne sont pas encore spécifiées. C’est-à-dire au moment du début de l’oedipe.

Attention : Traumatisme est entendu au sens freudien, c’est-à-dire un excès d’intensité pulsionnelle quand le moi est encore impropre à y faire face.

Ce qui donne un afflux d’excitation psychique subi et beaucoup trop fort pour l’état d’immaturité affective du moment. Ce traumatisme a le rôle d’un premier désorganisateur précoce.

2^e temps : Ce 1^er traumatisme qui désorganise le développement, entraîne le sujet

dans une période plus ou moins longue de pseudo latence, qui est d’une part précoce (plus tôt que l’oedipe) et par ailleurs elle est prolongée plus longtemps que la période de latence. Elle couvre toute la période oedipienne, c’est comme si le conflit oedipien était gelé, étouffé. Il n’y aura pas de refoulement véritable des désirs oedipiens mais des défenses narcissiques qui vont se mettre en place et des possibles régressions sur d’anciennes fixations génitales. Il n’y a pas vraiment de conflit entre le Ca et le Surmoi. Le Surmoi ne va pas se développer pleinement. Par ailleurs, l’évolution libidinale va se figer, se bloquer et on assiste à une congélation du développement pulsionnel. Cette congélation dure donc pendant l’oedipe, mais également pendant ce qui aurait du être la latence normale et selon les sujets elle se prolonge plus ou moins longuement et se sera parfois le mode de fonctionnement psychique pendant toute la vie. C’est ce que Bergeret appelle le tronc commun aménagé, caractérisant l’organisation dépressive limite. C’est une pseudo normalité, une organisation au statut provisoire, qui n’a pas de caractère de solidité, de fixité d’une structure. D’où le terme d’aménagement et non pas de fixation. Cette personnalité à une allure d’adolescence prolongée, marque par un continuel besoin de séduction de type narcissique, pas de type hystérique (érotisée)

3^e temps : les évolutions possibles de ce tronc commun sont de 4 types :

1- Un tel aménagement peut durer tout la vie sans trop de modifications. Bergeret dit que là, le but des défenses est de rester à égale distance des 2 structures. Mais il peut y avoir décompensation.

2- Bergeret parle de la décompensation de la sénescence, qui arrive à un âge avancé, chez une personne vieillissante. Où cliniquement Bergeret remarque des accès pathologiques dramatisés et brutaux, parfois à la suite d’événements déclenchants, qu’on peut des fois repérer et qui peuvent provoquer des entrées dans la démence, des maladies psychosomatiques diverses ou encore des névroses graves.

3- Des décompensations qui se produisent à la suite d’un second traumatisme affectif. Il peut survenir n’importe quand dans la vie du sujet. La caractéristique de ce second traumatisme est qu’il vient réveiller le 1^er traumatisme. Les 1ères réactions sont des accès aigus d’angoisse. Comme pour toute décompensation, les défenses ne s’avèrent pas assez efficaces. C’est à se moment là, que Bergeret situe les tentatives de suicide, observées fréquemment chez les états limites. Ou bien le sujet va basculer dans l’une des 2 grandes structures. Si le surmoi est assez consistant, ce sera la voie névrotique, plus souvent la névrose phobique et la névrose de type obsessionnelle ou bien si les forces pulsionnelles sont trop intenses, le sujet rejoindra alors la structure psychotique. Jamais selon Bergeret de type psychotique, plutôt dans un registre psychotique mélancolique. A côté de ces 2 voies (Névrose/Psychose), il est également possible que le sujet entre dans une voie psychosomatique et ceci se prolonge plutôt dans le cas où il y a un très gros défaut de fantasmatisation et quand les représentations mentales sont très désexualisées.

4- Les aménagements spontanés. Il s’agit la d’aménagements particuliers qui partent du tronc commun vers les lignées névrotiques ou psychotiques, mais sans les atteindre, sans y arriver et qui conduisent à des personnalités beaucoup plus stables/durables et que Bergeret appelle des aménagements caractériels. C’est dans ce cadre qu’on retrouve les névroses de caractère, qui en quelques sortes imitent les caractères hystériques ou obsessionnels. Avec des signes pseudo névrotiques qui n’expriment pas vraiment un désir intrapsychique entre un désire et une défense. Ils témoignent d’une vie fantasmatique plus pauvre et d’un accrochage à la réalité des passages à l’acte. Dès qu’un fantasme est inquiétant pourrait s’amorcer, le fantasme est évoqué par un mode de pensé concret/ factuel avec une absence d’affects.

A côté des névroses de caractère, ces aménagements caractériels comprennent aussi la psychose de caractère. La aussi, elle ne dépend pas de la structure psychotique, il n’existe pas de difficultés de contacte avec la réalité. Il s’agit seulement d’une erreur d’évaluation affective de cette réalité, qui est témoin du clivage des objets. Deux aspects de la réalité affectivement investis vont être scindés en 2. D’une part des vécus gratifiants pour le narcissisme du sujet et d’autre part des vécus inquiétants, qui vont être projetés à l’extérieur.

Les perversions de caractère. Il ne s’agit pas de véritables perversions tel que les définit la psychanalyse. Dans le cadre des organisations limites, le déni porte seulement sur le droit pour les autres de posséder un narcissisme bien à eux. C’est-à-dire, que les autres ne doivent pas posséder d’intérêts propres/personnels et encore moins d’investissements dans d’autres directions.

Tout objet relationnel ne peut servir qu’à rassurer le sujet et à compléter son narcissisme défaillant. Bergeret fait rentrer dans cette catégorie des sujets qui sont décrits par ailleurs de psychopathes ou de manipulateurs, des sujets qui ont des tendances agressives, une amoralité, une inaffectivité, de l’hypocrisie, qui manipulent les autres et qui ont des tendances de rébellion envers l’autorité.

5° Psychogenèse en général des états limites & Importance de la dépression

L’ensemble des auteurs travaillant sur les états limites mettent en avant le rôle du traumatisme dans l’enfance, de carences affectives précoces et puis de séparations précoces et prolongées. Tous les auteurs s’accordent pour dire que ces traumatismes agissent en entraînant des failles narcissiques importantes. Ce qui entraîne cette oscillation entre un idéal du moi et des pertes importantes de l’estime de soi.

Le Surmoi n’est pas l’instance dominante dans les états limites, mais il s’agit de l’idéal du moi et le conflit intrapsychique est de 2 types :

- entre l’idéal du moi et le Ca, avec des désirs pulsionnels (sexuels) qui entrent en contradiction avec l’image que le sujet voudrait avoir de lui-même (pure, etc.)

- entre l’idéal du moi et la réalité. C’est pour cela qu’à chaque fois que la réalité quotidienne ne vient pas nourrir l’image de soi, à chaque fois que le sujet subit une frustration narcissique, il peut y avoir décompensation de type dépressif.

Tous les auteurs soulignent une composante dépressive constante du sujet état limite, de sa personnalité et de plus le sujet est toujours en lutte contre la dépression. La dépression constitue une menace permanente.

Ici, la dépression n’exprime pas un conflit relatif aux interdits sexuels, ce mécanisme dépressif représente une régression narcissique. Le sujet limite, en proie au danger dépressif, se sent menacé dans son intégrité physique et psychique. Il se sent impuissant, faible, épuisé, asthénique (fatigué psychiquement)

Par rapport aux accusations d’un sujet mélancolique ou d’un sujet névrotique qui déprime, le sujet limite, ne s’accuse pas tant d’indignité ou de culpabilité, mais surtout d’incapacité, de nullité. C’est avant tout aux autres qu’il adresse ces reproches, de ne pas assez être réconforté, estimé par les autres. Ce qui témoigne d’une dimension d’étroite dépendance à l’égard des autres. Son angoisse n’est pas une angoisse de « fauter sexuellement », cette angoisse est une crainte élémentaire de s’effondrer, si l’appui apporté par l’objet vient à se dérober. C’est donc ce que Bergeret appelle une relation d’objet anaclitique et non par génitale, où il s’agit de s’appuyer sur l’autre de 2 façons différentes en même temps :

- D’une part de façon passive en attendant tout de l’autre affectivement

- D’autre part de façon active, en manipulant l’autre, en ne le laissant pas s’éloigner, avoir ses propres intérêts. Donc témoignant d’une agressivité passive.

L’angoisse des états limites renvoie donc à une angoisse d’abandon primaire et à un intense besoin de réparation. C’est une angoisse de perte d’objet et tout vécu de perte d’objet va déclencher une immense angoisse avec ce risque entraînant, toujours possible, d’une décompensation dans la dépression.

Otto Kernberg (USA) a le plus travaillé sue les états limites et est très connu en France. Comme l’ensemble des auteurs, pour Kernberg, l’état limite est une organisation spécifique et stable. Kernberg classe de nombreux sous groupes hétérogènes d’états limites et en particulier pour lui (pas forcément le cas pour les autres auteurs), la personnalité narcissique fait partie du groupe des états limites. Ce qui rassemble ces états cliniques différents, ce sont des traits spécifiques permanents ou qui se manifestent dans des situations particulières et en particulier pendant un traitement psychanalytique.

Pour Kernberg ces traits permanents sont :

- le manque de tolérance à l’angoisse

- le manque de contrôle des pulsions

Les traits qui se manifestent dans des situations spécifiques :

- clivage

- tendances projectives

- mécanismes de refuge dans un sentiment d’omnipotence

Ainsi les états limites conservent certains traits de la psychose, mais qui sont utilisés de manière différente. Ces traits psychotiques servent, ici, de défense contre les conflits internes. Mais il n’y a pas pour Kernberg d’évolution possible de type psychotique et cette organisation pour lui est construite sur le mode de la structure névrotique.

Ainsi pour Kernberg se sont des patients qui peuvent être traités par une cure psychanalytique classique avec des aménagements au niveau du cadre. Kernberg utilise dans sa théorie beaucoup de concepts décrits par M.Klein.

Au niveau de l’étiologie, il retrouve souvent chez ces patients des antécédents de frustrations précoces importantes et une agressivité intense vécue par le sujet lors des toutes premières années de la vie. Il y aurait eu une agressivité prégénitale excessive, en particulier du type oral, qui tend a être projetée sur les autres, et qui provoque une déformation paranoïde des images parentales précoce. Surtout celle de la mère.

Ainsi la mère est vécue comme potentiellement dangereuse, ce qui aboutit à une défaillance des processus normaux d’identification.

Kernberg accorde ainsi un rôle très important aux affects de colère chez les états limites. Cette colère est initialement éprouvée contre les autres. Mais le sujet a un grand besoin de ces autres. La colère est alors expérimentée comme dangereuse, car pouvant éloigner l’autre et elle est alors redirigée contre soi. Ce qui entraîne une image de soi perçue comme mauvaise et destructrice.

Cliniquement cela se manifeste très souvent par un sentiment envahissant d’être mauvais à l’intérieur, sans vraiment de justification, sans rationalisation. En fait, ce qui est très important, c’est que cette vision péjorative de soi, est une réaction défensive à des pulsions envers les autres.

6° Les mécanismes de défense

Ils tirent leur sources des développements de M.Klein et des élaborations de Kernberg.

1 – Identification projective

Elle désigne un mécanisme qui se traduit par des fantasmes, où le sujet introduit sa propre personne en totalité ou en partie à l’intérieur de l’objet pour lui nuire, le posséder et le contrôler.

La caractéristique de ce mécanisme en est que par rapport à la projection simple, le but est ici d’externaliser, de mettre hors de soi les images de soi et d’objets totalement mauvaises, la conséquence en est le développement d’objets dange... (pas fini.)